Required fields are marked with asterisks (*)

Adhésion au débit préautorisé (DPA) - Eau et égouts

Cette autorisation demeure en vigueur jusqu'à ce que la Cité de Clarence-Rockland ait reçu de ma / notre part un préavis de sa résiliation / modification. Ce préavis doit arriver au moins quinze (15) jours ouvrables avant la date prévue du prochain débit à l'adresse indiquée ci-après. 

Je peux obtenir un spécimen de formulaire d'annulation, ou plus d'information sur mon / notre droit d'annuler un DPA du payeur en nous / m'adressant à ma / notre institution financière ou en visitant www.cdnpay.ca 

 

Ceci est un(e):
 

Titutaire(s) et coordonnées du compte

Autorisation de retrait
 

Vous avez deux options de paiement préautorisé. 

Plan budgétaire

Les paiements mensuels commencent le 15 du mois choisi. 

Les paiements sont calculés comme suit :

  • Le plan sera réparti de février à janvier et consiste à déduire automatiquement onze paiements égaux
  • Le douzième paiement étant l'ajustement annuel en janvier

Plan régulier

  • 4 versements annuels - janvier, avril, juillet, octobre

Les retraits seront effectués à la date d'échéance de la facture

La municipalité se réserve le droit d'annuler cette autorisation.

Seulement les contribuables sans arrérages pourront bénéficier de ces deux plans. Après deux retraits provision insuffisante (N.S.F.) nous annulons vos paiements électroniques. 

Option de plan préautorisé
 

Remboursement

J'ai certain droits de recours si un débit n'est pas conforme au présent accord. Par exemple, j'ai le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n'est pa autorisé ou n'est pas compatible avec le présent Accord de PDA. Pour obtenir plus d'information sur vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez www.cdnpay.ca 

 

Consentement

En tant que titulaire du compte bancaire, je confirme que les renseignements fournis dans la présente autorisation sont exacts et complets. Je confirme que toutes les personnes dont la signature est requise pour le compte bancaire indiqué ci-dessus ont signé la présente autorisation. En signant ci-dessous, je reconnais avoir pris connaissance de la Convention de paiements préautorisés pour particuliers et je m'engage à la respecter. Je comprends qu'un délai peut s'appliquer avant le premier débit. 

 

Signature du ou des titulaires

Clear
Clear
Browse…

Allowed extensions pdf, doc, docx, xls, xlsx, jpg, jpeg, gif, png, tif